患者38岁，主因“停经31+周，未感胎动1天”入院。患者平素月经规律，核对预产期无误。
孕8+1周甲功提示：TSH 10.63μIU/ml，FT3 2.9ng/dl，FT4 0.87ng/dl，诊断为甲状腺功能减退，予优甲乐每日50mg口服治疗，监测甲功正常，末次甲功：TSH 2.74μIU/ml，FT3 2.74ng/dl，FT4 0.67ng/dl；规律产检。
孕21+6周羊水穿刺未提示异常，孕22+1周B超胎儿结构异常筛查未见异常。
孕24+2周胎儿心脏筛查未见异常，孕26+1周OGTT 4.12-9.16-9.21mmol/L，诊断为妊娠期糖尿病，孕期饮食运动控制血糖，腹血糖波动于3.9~4.2mmol/L，餐后2小时血糖波动于5.1-6.2mmol/L，孕30+1周糖化血红蛋白为4.7%。
孕8周、孕17+周尿蛋白（+），孕21+周、孕25周尿蛋白（+），尿蛋白定量：0.22g/24h，孕期血压正常，肾功正常；孕中晚期无头晕眼花、血升高等不适。
患者现停经31+2周，未感胎动1天，彩超提示：胎死宫内，收住院拟引产。
既往史：2017年因“产程异常（宫口开大7cm）”于某医院行子宫下段剖宫产分娩女活婴，出生体重：3000g，健康。术后发热，最高体温达39℃，否认腹部切口感染。
查体：生命体征平稳，心肺未闻及异常。宫高29cm，腹围95cm，胎位：头位，出口横径8.5cm，消毒内诊：宫颈消50%，质中，居中，宫口未开，先露S-2cm。
辅助检查：产科B超（孕31+2周）：BPD 7.7cm，HC 28.2cm，FL 5.5cm，AC 25.4cm，羊水深度8.2cm，孕妇子宫前壁下段显示不清，连续性尚可，提示：宫内孕，单死胎、头位、超声孕周：30+1周，羊水过多。
DIC：APTT 36.10s，Fbg 4.97g/L，PT 12.10s，FDP 4.60mg/L，D-Dimer 1.50mg/L；肝肾功能及血尿常规均正常。
诊断：
妊娠31+2周
孕2产1
头位
胎死宫内
羊水过多
子宫瘢痕
妊娠期糖尿病
妊娠期蛋白尿
妊娠合并甲状腺功能减退
诊疗经过
诊疗经过：入院后完善风湿免疫及感染相关指标，结果回报：ESR 72mm/h；CRP 16.70mg/L，RF 81.1KIU/L，ASO 143.00IU/ml，ANA阳性1:640，抗SSA、SSB抗体阳性；ACL：阴性；免疫球蛋白+补体：IgG 2580.0mg/dl，C3 138.0mg/d，C4 20.60mg/d；余免疫指标及相关化验检查均无明显异常。
请免疫科室会诊，考虑结缔组织病，抗磷脂综合症？系统性红班狼疮？干燥综合症？予美卓乐20mg qd；碳酸钙2片tid；盖三淳0.5μg qd，口服羟氯喹0.2bid；入院后第3天予水囊+催产素点滴引产，患者自然分娩一死婴，外观无畸形，体重1200g，脐带扭转20周，胎盘病理提示病变符合胎膜炎、胎盘绒毛膜羊膜炎。患者术后继续口服激素治疗，风湿免疫科随访。
病例分析
结缔组织病是泛指结缔组织受累的疾病，包括系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、硬皮病、皮肌炎、结节性多动脉炎、韦格纳肉芽肿、巨细胞动脉炎及干燥综合症等。
这些疾病各有不同，各有自己的特异性，但有很多共同性，如多系统受累（皮肤、关节、肌肉、心、肾、造血系统、中枢神经等可同时受累），可伴发热、关节痛、血管炎、血沉增快、γ球蛋白增高等。
结缔组织病的病因及发病机制未明，一般认为与遗传、免疫异常及病毒感染等有一定关系，是多因性疾病。
随着免疫学的进展，发现多数结缔组织病均伴有免疫学的异常，有自身抗体存在，故也将这组病归入自身免疫性疾病。
结缔组织病好发于生育年龄，因此它常常会涉及妊娠生育问题。一些针对自身抗原产生的抗体是该疾病的特异性标记物，如类风湿因子常为阳性，滴度常增高，血沉常增快，部分患者有弥漫性的高丙球蛋白血症。部分患者血清补体有轻度到中度减少。
妊娠合并免疫性结缔组织病多见于系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）、干燥综合征（sjogren syndrome，SS）、系统性硬化症。
SLE可能在孕期首次发病，而抗磷脂综合征（antiphospholipid syndrome，APS）常常被漏诊。
APS是1983年首次被注意到的新概念，它可能是原发的，也可能继发于其他疾病，如SLE、类风湿性关节炎、系统性硬化症。
妊娠与干燥综合症>>
SS是一种累计全身外分泌腺的慢性炎症性自身免疫性疾病，分为原发性和继发性两种。前者指单纯性SS，后者指伴有其他结缔组织病，如SLE、系统性硬化症等。
SS患者不仅泪腺、唾液腺等外分泌腺受损，而且腺体外系统如呼吸、消化系统等也受损。
而胎盘作为免疫损伤的靶器官，母体的抗核抗体、抗SSA、抗SSB等IgG类抗体可通过胎盘进入胎儿体内，导致胎儿生长受限，早产甚至胎死宫内等不良妊娠结局。
妊娠与系统性红斑狼疮>>
SLE是一种多器官及多系统受损的自身免疫性疾病，好发于育龄女性。本病可产生多种抗体，损伤血管内皮细胞。
由于免疫复合物的沉积，胎盘滋养组织和蜕膜的血管病变可致胎盘缺血性梗死，血液灌注减少，继而引起妊娠期高血压疾病、胎死宫内、早产、胎儿生长受限或低体重儿等不良妊娠结局。
对于合并结缔组织病的孕产妇，孕期初次发现者，往往已经合并有胎盘功能不良，胎儿宫内生长受限甚至眙死宫内。
孕前合并结缔组织病者，要做好孕前评估，包括孕产史、结缔组织病史、当前疾病活动度、最后发作时间、慢性脏器损伤、最近血清学检查结果（包括抗风湿因子，抗双链DNA抗体、补体等）、基础血压、尿液分析、肾功能。
警惕孕期发生妊娠期高血压疾病。由于疾病发作和血栓形成的高风险，分娩后2~3个月内要严密监护。必要时产后预防性应用低分子肝素以降低静脉血栓栓塞性疾病发生。
该病例中孕妇因妊娠31周，胎死宫内就诊，在筛查胎死宫内病因时发现免疫指标异常初步诊断为妊娠合并结缔组织病，而结缔组织病的病因和分类还有待患者疾病演变和相应客观检查进一步明确。
结缔组织病中抗磷脂综合征常以不良妊娠结局为首发症状，该患者妊娠期抗心磷脂抗体筛查虽然为阴性，但还应检测狼疮抗凝物和β2-糖蛋白1抗体进一步明确诊断。
此外，该患者妊娠早期间断出现尿微量蛋白，如果及时进行免疫疾病的相关筛查，可能更早发现患者合并结缔组织病。
本例患者既往无风湿免疫病史，本次妊娠以胎死宫内为主要表现，相关辅助检查提示结缔组织病，干燥综合征？系统性红斑狼疮？属孕期初次发病例。
但结合患者多次产前保健情况，仍有些蛛丝马迹对我们有一定的提示作用。
例如，孕期出现的蛋白尿以及胎儿生长发育慢，因此对于孕期出现的异常指标，产科医师应该多方面考虑，以避免遗漏重大疾病。
